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A veces, las aseguradoras rechazar谩n reclamos o dir谩n que no pagar谩n por una prueba, procedimiento o servicio que su proveedor de atenci贸n m茅dica ordene. Sepa que es su derecho poder apelar muchas negaciones de seguro m茅dico.

Existen dos tipos de proceso de apelaci贸n

• Las revisiones internas son cuando usted le pide a un plan de seguro que cambie su decisi贸n sobre una solicitud de aprobaci贸n previa o el pago de un reclamo.
• Se pueden solicitar revisiones externas si el plan de seguro a煤n no quiere pagar despu茅s de una revisi贸n interna. Estos son realizados por organizaciones independientes fuera de su plan de seguro.

Antes de presentar una apelaci贸n

Si una aseguradora rechaza un reclamo, 茅sta debe informarle que tiene derecho a apelar. Tambi茅n deben informarle c贸mo puede apelar. Averig眉e cu谩nto tiempo tiene para presentar una apelaci贸n interna.

Si usted lo solicita, la aseguradora tiene que proporcionarle toda la informaci贸n sobre la decisi贸n. Tambi茅n puede solicitar m谩s informaci贸n a un representante de servicio al cliente o administrador de casos de su compa帽铆a de seguros. Puede ser 煤til desarrollar una relaci贸n con un administrador de casos desde el principio en caso de que lo necesite en el futuro.

Tambi茅n es posible que pueda volver a presentar el reclamo con una copia de la carta de rechazo y la explicaci贸n de su m茅dico. Incluya cualquier otra informaci贸n escrita que respalde el uso de la prueba o el tratamiento que se le ha negado. A veces, la reclamaci贸n s贸lo requiere ser 鈥渃odificada鈥� (expresada) de forma distinta.

Apelaciones internas

Si obtener ayuda de su equipo de atenci贸n m茅dica o plan de seguro no funciona, es posible que deba presentar una apelaci贸n interna.

• Solicite una respuesta por escrito de la denegaci贸n (conserve los originales de todas las cartas que reciba. Su equipo de atenci贸n contra el c谩ncer puede ayudar en darle copias si as铆 lo necesita).
• Lleve un registro con fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegaci贸n.
• Apelar formalmente la denegaci贸n por escrito, explicando por qu茅 considera que se debe pagar la factura. Puede que los integrantes de su equipo profesionales m茅dicos (m茅dico, enfermera, trabajador social) puedan ayudarle con esta gesti贸n.
• Sea persistente y no se d茅 por vencido(a), ni se desanime por los obst谩culos que surjan para resolver el asunto.
• Obtenga la ayuda de la divisi贸n de servicios al consumidor del .
• Vea si usted vive en uno de los estados que tambi茅n cuentan con un programa especial de asistencia al consumidor () que pueda ayudarle a radicar una apelaci贸n

Revisiones externas

Si su apelaci贸n interna es denegada, averig眉e sobre c贸mo obtener una revisi贸n externa. Las revisiones externas se realizan con mayor frecuencia para atenci贸n que puede ser una necesidad m茅dica o para denegaciones de otras decisiones basadas en el juicio cl铆nico.

Verifique con su compa帽铆a de seguro sobre el revisiones externas proceso. En caso de una situaci贸n de salud urgente, es posible que usted pueda solicitar una revisi贸n externa al mismo tiempo que pide una revisi贸n interna.

Tambi茅n puede encontrar m谩s informaci贸n sobre las en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Si no puede resolver su problema directamente con el plan de salud

Si su reclamo a煤n es rechazado despu茅s de las apelaciones internas y externas, preg煤ntele al proveedor de atenci贸n m茅dica si se puede reducir el costo de la factura. Muchos proveedores est谩n dispuestos a reducir la cantidad de las facturas para obtener un pago m谩s r谩pido.

Si todo lo dem谩s falla, podr铆a ser que quiera hacer una apelaci贸n involucrando a un agencia gubernamental.

Es 煤til saber qui茅n regula un plan de salud. Usted puede comunicarse con el grupo gubernamental que regula el plan de salud para saber si le pueden ofrecer m谩s informaci贸n o ayuda adicional.

• Los planes grupales privados (o planes de seguro completo) que los compradores adquieren de las aseguradoras como un beneficio para los empleados son usualmente supervisados por el comisionado o departamento de seguros m茅dicos en cada estado. Puede encontrar el departamento de seguros m茅dicos visitando el sitio de la (refi茅rase a la secci贸n de recursos adicionales para m谩s informaci贸n).
• Los planes de seguro autofinanciados (o planes autoasegurados) son planes de salud que los empleadores y sindicatos crean solo para sus empleados y familiares. Son supervisados por la Administraci贸n para la Seguridad de los Beneficios para el Trabajador (Employee Benefits Security Administration) del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos. Preg煤ntele a su empleador si no est谩 seguro de si su empleador se autofinancia.
• Los planes individuales adquiridos a trav茅s de los mercados de seguros m茅dicos son regulados por la . Esta junta directiva estatal supervisa la funci贸n del mercado y los planes ah铆 comercializados.
• Los planes de atenci贸n m茅dica administrada son regulados por varias agencias estatales y federales. El pueden ofrecerle informaci贸n espec铆fica para un plan individual.
• Las p贸lizas de Medigap (p贸lizas de seguro complementario de Medicare) son reguladas por agencias federales, al igual que por algunas leyes estatales. P贸ngase en contacto con los) y/o con el para m谩s informaci贸n.
• Medicaid y CHIP son programas conjuntos administrados por el y los .
• Medicare es administrado por los del gobierno federal.
• TRICARE es supervisado por el
• El sistema de atenci贸n m茅dica para veteranos es regulado por el
• El Programa M茅dico y de Salud Civil de la Administraci贸n de Veteranos (CAMPVA) est谩 dirigido por el .

Para m谩s informaci贸n

National Association of Insurance Commissioners
Tel茅fono sin cargos: 816-783-8500
Correo electr贸nico: help@naic.org
Sitio web:

Ofrece informaci贸n de contacto sobre la comisi贸n de seguros de su estado Podr谩 ponerse en contacto con la comisi贸n de seguros para informaci贸n sobre seguros m茅dicos que sea espec铆fica para su estado, o para reportar problemas con su compa帽铆a de seguro m茅dico.

Medicare Rights Center (para quienes cuentan con Medicare)
Tel茅fono sin cargos: 1-800-333-4114
Sitio web:

Este servicio puede ayudarle a entender sus derechos y beneficios, aprender el funcionamiento del sistema de Medicare y obtener atenci贸n de calidad. Tambi茅n pueden ayudarle a solicitar asistencia de programas que ayudan a reducir sus costos de medicinas y atenci贸n m茅dica, le orientan por el proceso de apelaciones si su plan de Medicare para medicamentos recetados rechaza cobertura para las medicinas que necesita.

Patient Advocate Foundation (PAF)
Tel茅fono sin cargos: 1-800-532-5274
Sitio web:

Esta fundaci贸n cuenta con la asistencia de administradores de casos, m茅dicos, y abogados para trabajar en conjunto con el paciente y su compa帽铆a de seguro m茅dico, empleador y/o acreedores para resolver problemas relacionados con la cobertura m茅dica, retenci贸n del empleo y/o problemas por cuentas por pagar debido al diagn贸stico. Por lo general, para pacientes de c谩ncer en tratamiento con menos seis meses sin recibir tratamiento.